Attestation sur l’Honneur

Nom *

Prénom

Nom

J'atteste sur l'honneur que toutes les informations fournies dans ce questionnaire sont exactes.

Acceptez

J'ai pris connaissance du protocole sanitaire de la synagogue. *

Acceptez

Je m'engage à prevenir le responsable de la synagogue et /ou le Rabbin si je venais à présenterdes symptômes entre l'envoi de ce questionnaire et la date prévue de ma venue à la synagogue. *

Acceptez

J'autorise alors le responsable de la synagogue à en référer au médecin référent de la synagogue. *

Acceptez

Fait à Lyon le : *

Signature *

Attestation sur l’Honneur

Nous sommes le :

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